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我需要接受哪一种检查计划?
第一部份 (必须填写) :
年龄: 35岁以下 35岁或以上    
性别:      
有否吸烟习惯: 没有    
有否患有糖尿病: 没有    
 
第二部份:你有没有以下征状? (如有出现有关征状,请于方格内剔)
与心脏有关的征状: 心口痛 胸闷 心悸 呼吸短促
  咽痛 左手感到麻痹 上腹不适 冷汗

与中风有关的征状: 脸部、手部或脚部出现突发性麻痹或无力,言语不清
  走路突然不稳,失去平衡及协调的能力
  没有因由的突发、急性头痛
 
第三部份:过去曾否出现以下病史?(如有,请于方格内剔)
与心脏有关的情况: 心脏病/心脏病发历史
  接受血管成形术/植入支架手术(俗称通波仔)
  接受心脏搭桥手术
  其它心脏手术

与中风有关的情况: 中风病史
  短暂性脸部、手部或脚部出现突发性麻痹/无力病史
 
第四部份 (必须填写):
姓名:
联络电话:
电邮:
验证码:
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